Mª Teresa Estellés Puchol, Directora de los Centros Ortofón y D.U.E, Logopeda colegiada Nº1, realiza este informe sobre la Intervención logopedica en el cáncer de laringe desde su tratamiento rehabilitador.
Este capítulo pretende dar a conocer la intervención que desde el ámbito logopédico se debe tener en cuenta a la hora de abordar un tratamiento rehabilitador en pacientes operados de cáncer de laringe.
La intervención logopédica, no se limita sólo a la producción de voz erigmofónica sino que se desdobla en dos partes, ambas necesarias y a la vez complementarias, con el fin de ayudar al paciente en su adaptación y comunicación para lograr la mejor calidad de vida posible.
En el artículo, dentro del cáncer de laringe se ocupa solamente de la cirugía radical con o sin vaciamiento cervical.
En este aspecto, desarrolla el Tratamiento previo a la operación y el Tratamiento hospitalario y posterior a la Operación.
Entre sus conclusiones, destaca la necesidad de instaurar la rehabilitación psico-logopedica lo antes posible. La palabra cáncer sigue siendo destructiva en la sociedad del siglo XXI pero si además de ello, le añadimos, que esta maldita enfermedad ha elegido los órganos de nuestro cuerpo encargados de la comunicación humana, la tarea de combate, superación y esperanza resulta aun más ardua y difícil.
La labor que prestan las Asociaciones de Laringuectomizados es muy valiosa y necesaria siempre y cuando contemplen la necesidad de logopeda especializado en cáncer de laringe y el psicólogo especializado en oncología en el seno de esta, de lo contrario será un club social de gran importancia pero no un centro en el que el/la operada de laringe podrá recibir un tratamiento rehabilitador multidisciplinar.
Josep Maria Miró Llull escribe en su web artículos que exponen asuntos de interés general relacionados con la laringectomía y no se refieren a su evolución, que, puesto que sigue escribiendo y manteniendo actividades de la que ya podrían llamar su actual profesión, la de ‘laringectomizado‘, se deja entender que su andadura es buena aunque tenga que llevar el hatillo de las secuelas de la laringectomía y de la lobectomía.
Ahora, sin embargo habla de él, pues dijo adiós a la prótesis fonatoria. ¿Un adiós definitivo? Seguramente. A continuación reproducimos su artículo.
He usado prótesis fonatoria durante cuatro años y, en este tiempo -puesto que hay que reponerla periódicamente- la duración media de cada una ha sido de un año. Un buen resultado. La que llevaba últimamente presentó algunas deficiencias en el paso del aire que se fueron incrementando y, finalmente, dejó de funcionar. A mi parecer, no se trataba de una obstrucción por mucosidad ni por colonización de cándida ni por fallo de la válvula de la prótesis. Podía tratarse de una excrecencia que, en el esófago, taponara el orificio de la prótesis. Efectivamente, así fue. Cuando el ORL me quitó la prótesis pudo comprobar que el extremo interior de la fístula estaba cerrado, tanto como para que el dilatador o un punzón no pudieran abrirlo. La solución consistía en cirugía de quirófano; era sencilla: efectuar una punción para abrir una nueva fístula y colocar otra prótesis. Había que esperar unos meses y se programó la intervención a reserva de reconsiderar su conveniencia.
A los pocos días de quitar la prótesis, la fístula cerró sin problemas hacia la tráquea. Sin embargo, surgió una protuberancia de apariencia y color sanos, que desiguala la pared de la tráquea. Ello me hace pensar que también puede haber alguna turgencia en el esófago.
Por unos meses de sólo tener la alternativa de la voz esofágica, en los que coincidió mi participación en la I Jornada de Intervención Logopédica en el Cáncer de Laringe, celebrada en Valencia, se me planteó la disyuntiva de usar alternativamente la voz traqueoesofágica con la voz esofágica, o escoger una de ellas que, obviamente, tenía que ser la esofágica. Y opté por la lógica y natural: la esofágica, sabiendo que tendría que esforzarme en mejorarla y que, además, me convenía desarrollarla, preferentemente, por el método de inhalación.
Sé que la voz que tenía con la prótesis (básicamente, un tubito para pasar aire de los pulmones al esófago) no la volveré a tener: volumen mejor, clara, continuada, armónica, aunque sin prescindir de su punto ronco. Incluso más fácil y descansada por ser muy superior el flujo de aire pulmonar que llega al esófago. Sobre esta condición me advirtió la Dra. Munar considerando que, después de la la lobectomía, tengo propensión a la fatiga y a la hiperventilación. Sé que no iba descaminada, pero esta vez no le he hecho caso. («Regulo mi estado con la respiración diafragmática» -le dije.) Varios ORL y logopedas me indicaron que era yo, a partir de mi experiencia, quien tenía que valorar y decidir si seguir con prótesis fonatoria o prescindir de ella. Otros, al exponerles mis razones, coincidían conmigo en que es preferible la voz esofágica.
Así, ahora, mientras ayudo a otros a desarrollar la voz esofágica, estoy en el empeño de reeducar la mía propia y mejorarla.
En los vídeos que aquí enlazo, en uno puede oírse la voz -ya inexistente- producida con la prótesis fonatoria. “¡Ay mísero! – Declamación con prótesis fonatoria”
En el otro, la voz esofágica actual que voy formando. “Cuentan de un sabio… – Declamación con voz esofágica”
El sonido de la vocal “a” iniciado claro y limpio, alargado en unos tres intervalos ascendentes y finalizado en una nota redonda, plena y sonora. Logrado por el método de inhalación. Sólo para oírlo -por lo que representa en enseñanza y aprendizaje de la fonación esofágica- valía la pena la asistencia a la I Jornada deIntervención Logopédica en el Cáncer de Laringe.
Para esta jornada, excelente iniciativa de la Escuela de Formación de la Asociación de Logopedas de España (A.L.E.), que superó con creces la inscripción de asistentes prevista, hubo que recurrir a un local más amplio: la Fundación Universitaria ADEIT.
El interés suscitado entre los profesionales de la fonoaudiología por la recuperación del habla en los laringectomizados es una consecuencia lógica de la difusión paulatina pero cada día mayor de la atención y tratamiento específicos (no sólo referidos a la voz) que requieren los laringectomizados totales a consecuencia del cáncer de laringe, afección y secuelas que, nada más que tangencialmente, son consideradas en los programas de diplomatura logopédica.
Escribí un artículo titulado ¿El 40% de los laringectomizados no vuelve a hablar?, pues así lo afirmaba un otorrinolaringólogo. ¿Es posible que el otro 60% no hable por falta de atención logopédica, por no superar el desánimo, por no saber dónde acudir o por vivir alejado de centros de rehabilitación? Porque quienes cuentan con tratamiento logopédico en hospitales y acuden a asociaciones, y no digamos quienes pueden ser tratados en gabinetes o centros especializados, lo normal es que, desde muy bien a suficientemente, consigan expresarse con la voz. Y constatar este hecho no sólo incentiva a los propios laringectomizados sino que, como pudo comprobarse en la Jornada, despierta interés y aliciente en quienes descubren el alcance de este aspecto de su actividad logopédica.
La Jornada la inició la Dra. Dña. Marta Faubel, Jefa del Servicio de O.R.L. del Hospital de La Plana, con la ponencia “Las distintas intervenciones quirúrgicas en el cáncer de laringe”, que discurrió de la descripción anatómica de la laringe, pasando por las causas del cáncer y sus distintos tipos, el diagnóstico y el tratamiento según los casos, finalizando con la descripción de la laringectomía total y las condiciones faringoesofágicas que requiere el paciente para obtener la voz erigmofónica.
Dña. Mª Teresa Estellés, D.U.E y logopeda, con el título de “Intervención Logopédica en el Cáncer de Laringe“, tras explicar los inicios de la traqueotomía y de la laringología y los modelos de incisiones y vaciamientos ganglionares, centró su exposición en la laringectomía total, en la que la intervención logopédica adquiere plena importancia desde el tratamiento previo a la cirugía, la hospitalización, hasta, lógicamente, la rehabilitación psico-orgánica postoperatoria del paciente. Describió los diferentes modelos de producción de la voz erigmofónica y analizó las ventajas e inconvenientes de los cuatro que suelen utilizarse, manifestándose partidaria del método inhalatorio y admitiendo como último recurso el deglutorio.
Lo que sí destacó Mª Teresa Estellés, es que la intervención logopédica abarca más que conseguir que el laringectomizado diga palabras: tiene que poder desenvolverse y expresarse en su entorno vital. Y un punto dejó muy claro y lo hizo con la pregunta que realizó a un médico y la respuesta que aquél le dio:
¿Qué profesional de la salud debe hacer la intervención logopédica en el C.L.?
¿Enfermera…? ¿Psicólogo…? ¿Logopeda…? ¡QUIEN SEPA!
De acuerdo Mª Teresa. ¡Así de sencillo!: quien tenga los conocimientos técnicos y prácticos adecuados.
La mañana concluyó con la exposición de D. Santiago Pesas, Director General de Atos Medical Spain, S.L., que presentó la aportación de los productos Provox para cuidados del paciente traqueostomizado. Así se pudo conocer directamente parte de los artículos del catálogo de Atos Medical. Ya sabía de la eficacia de los filtros HME por usarlos; también había probado el laringófono; pero otros accesorios sólo los había visto en información impresa o en pantalla de ordenador. Pude completar mi información de la prótesis fonatoria al tenerla en la mano, y además de que ya sabía el avance que había supuesto la Provox II en el sistema de implantación en fístula secundaria, vi la Provox Vega, recién puesta a disposición clínica, en la que se ha cambiado el diseño de la aleta traqueal y de la válvula de paso del flujo de aire. El propio cambio de diseño se complementa con un implantador, a la vista muy práctico, que simplifica el recambio de la prótesis.
La sesión de la tarde la abrió Dña. Ana Bonillo, D.U.E. y logopeda, coordinadora de los Centros Ortofon, con una exposición clara y precisa de la primacía que tiene en la rehabilitación de los laringectomizados el tratamiento y recuperación de toda la musculatura facial, de cuello, clavicular y escapular, aludiendo a la igual necesidad de efectuar praxias para reactivar la movilidad del sistema buco-nasal y la correcta articulación fonatoria.
Repasó los métodos de ejecución de la voz esofágica y manifestó su preferencia por el método inhalatorio que, si bien puede sacrificar volumen de voz, la produce flexible, modulada, limpia e inteligible.
Coincidió con Mª Teresa Estellés en que el método deglutorio, por producir un habla poco natural y entrecortada, en lo posible, hay que evitarlo. De todas maneras, afirmó, nunca suele, o puede, aplicarse un método puro y, además, hay laringectomizado que se va formando su propio sistema.
Ana Bonillo acompañó su exposición, con la colaboración de dos laringectomizadas en distinto estado de aprendizaje, mostrando la posición corporal correcta a adoptar en la realización de ejercicios de rehabilitación y relajación muscular y en la forma de obtener una buena fonación esofágica.
El taller práctico prosiguió con Ana Bonillo y Mª Teresa Estellés y la participación de tres laringectomizados. Estos fueron Maite Arenas, de Madrid, Amparo Silla, de Valencia y quien esto escribe, de Palma de Mallorca. Maite, con su voz esofágica muy bien orientada, tiene un habla modulada, de fraseo continuado, vigorosa y algo fosca como corresponde a su sonoridad. Amparo, de voz suave, de entonación y secuencia muy naturales, de volumen discreto pero claro y audible. Y la mía, voz desigual en intensidad y mantenimiento del fraseo; voz esofágica poco trabajada, ya que sólo en los últimos meses la he usado exclusivamente debido a la obturación de la prótesis fonatoria.
Este taller, con el discurso de cada uno de los laringectomizados, los comentarios, análisis, valoración y discusión efectuados por Ana Bonillo y Mª Teresa y el diálogo suscitado en el que intervinieron los asistentes, resultó ilustrativo y estimulador.
Mi presencia, de tener la prótesis fonatoria en condiciones de uso, hubiera sido el testimonio de cómo puede ser de audible, rítmica y entonada la voz traqueoesofágica. Aunque ahora carezco del conducto de aire pulmonar para emitirla, sí, se puede oír su muestra en el vídeo enlazado a continuación.
En resumen, la I Jornada de Intervención Logopédica en el Cáncer de Laringe de la Escuela de Formación de A.L.E., según se puso de manifiesto en los comentarios intercambiados y en las respuestas a la encuesta cumplimentada al final, fue satisfactoria y cumplió su expectativa, no en vano el total de asistentes fue de 51, cifra que duplicó la esperada.
En la carpeta de trabajo que se entregó a los asistentes con la sinopsis de las exposiciones se incluyó el artículo El olfato y el gusto en los laringectomizados, asunto al que se había hecho referencia en la Jornada, el cual he completado con ‘Bostezo educado’ o ‘polite yawning’
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